En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique,
fichiers et libertés, j'autorise le REF-Union à faire figurer sur sa
nomenclature des radioamateurs les informations suivantes me concernant :

Indicatif (ou identifiant SWL) :
Nom :
Prénom :
Adresse (ligne 1) :
Adresse (ligne 2) :
Code postal :
Ville :
Pays :
Adresse e-mail :
URL site WEB personnel : 

En cas d'erreur ou d'omission sur la nomenclature, j'aurai la
possibilité de faire rectifier ces informations par écrit auprès du
Secrétariat du REF-Union.

Fait à :
Le :
Signé :